Endometriozis Nedir?

Endometriozis Nedir?

Rahim içini döşeyen, endometrium denilen dokunun rahim dışı organlarda yerleşmesidir. Sıklık sırasıyla örüldüğü organlar karın içini döşeyen periton zarı, yumurtalıklar, tüpler, vajina, barsaklar, mesane, üreter, umbilikus (göbek deliği), eski operasyon dikiş bölgeleri, akciğerler, diyafram, spinal kanal, beyin, göz, meme dokusu, kalp, kollar ve eller, dalak olarak bildirilmiştir. En sık, %60-75 oranında, yumurtalıklarda görülmektedir.

Endometriozis neden ve nasıl oluşmaktadır?

Endometriozis ilk kez 1860’da tarif edilen fakat hala sebepleri ve tedavisi yönünden tartışılan bir hastalıktır, nedenini açıklamak için değişik teoriler ortaya atılmıştır. Bunların birisi adet sırasında endometrial dokunun tüpler aracılığıyla peritoneal boşluğa, yani karın boşluğuna geri aktığını, immun cevabın yetersizliği neticesi bu geri kaçan endometrial dokunun karın boşluğunu saran periton zarında ve overler, tubalar gibi genital organlarda endometriozis odakları oluşturduğunu ileri sürmektedir. Bir başka teoriye göre artmış estrojen gibi etkilere cevaben periton ve over hücrelerinde bazı değişimler (metaplazi) olmakta, endometriozis gelişmektedir. Bir diğer teori ise endometrial dokunun kan ve lenf damarları ile yayıldığını ve endometriozisin böylece oluştuğunu ileri sürmektedir. Bazı bilim adamları genetik yatkınlık, bağışıklık sistemindeki değişiklikler ve bazı çevresel faktörlerin de (Dioksin gibi kimyasal sanayide, PVC ve kağıt üretiminde ara ürün olan bir toksin) endometriozis oluşumunda etkili olduğunu ileri sürmüştür. Yani endometriozis oluşumunu açıklayan değişik teoriler vardır ve endometriozis hala bilinmeyeni çok olan bir hastalık olmaya devam etmektedir.

Sonuçta oluşan endometriozis odakları estrojen hormonunun adet döngüsündeki değişimlerine göre büyümekte ve kanamakta, daha derine doğru yayılmakta, bunlara bağlı olarak da bulunduğu bölgelerde ağrı ve yapışıklıklar oluşturmaktadır. Endometriozis odaklarını bağışıklık sistemi hücreleri ortadan kaldırmaya çalışırken iltihabi bir durum da beraberinde oluşmaktadır, buna bağlı nedbe dokuları, ciddi yapışıklıklar meydana gelmektedir.

Endometriozis sıklığı nedir?

Endometriozis bir üreme çağı hastalığıdır ve en çok 30’lu yaşlarda görülür. Ağrılı adet, ağrılı ilişki ve kronik kasık ağrısı olan kadınlarda %70 oranında görülmektedir. İnfertilite problemi olan kadınlarda %30-40 oranında görülmektedir. Genel olarak üreme çağındaki (15-49 yaş) her 10 kadının birinde görülmektedir. Adolesan dediğimiz 13-19 yaş grubunda endometriozis sık görülmemekle birlikte şiddetli adet ağrısı olan ve de ağrı kesicilere cevap gözlenmeyen genç kızlarda endometriozis bulunma sıklığı %70’dir.

Endometriozis için risk faktörleri nelerdir?

Sık, fazla ve uzun adet görme, erken adet görmeye başlama, geç menopoza girme, beyaz ırk, infertilite, doğuştan rahim anomalileri, ailede endometriozisle etkilenmiş birey olması (ailesinde endometriozis olan kadınlarda 3 kat daha fazla görülüyor), yağlı yiyeceklerle beslenme, et tüketimini fazla olması, fazla kafein tüketimi, zayıf ve uzun boy, sarışın ve kumral olmak risk faktörleri arasında sayılmaktadır.

Endometriozis belirtileri nelerdir?

Ağrılı adet, ağrılı cinsel ilişki (kasıklara ve makata vuran ağrı), infertilite, kabızlık, hazımsızlık, şişkinlik, karın ağrısı, pelviste yani karın alt kısmında rahatsızlık hissi, adet düzensizliği, adet öncesi lekelenme, sık idrara çıkma, kanlı idrar, yan ağrısı endometriozisi akla getiren hasta şikayetleridir. Zaman zaman hiç şikayet oluşturmaz ve ameliyat ya da ultrasonografi esnasında görülür.

Endometriozis tanısı nasıl konulur?

Öncelikle her hastalıkta olduğu gibi hastanın şikayetleri ve kişisel hikayesi alınır.Daha sonra jinekolojik muayene ve ultrasonografisi yapılır. Pelvik muayene esnasında hassasiyet, ağrı ifadesi,rahim ve yumurtalıkların hareketinin kısıtlı olması endometriozisi düşündürmektedir. Zaman zaman spekulum muayenesi esnasında serviks (rahim ağzı) arkasında mavi-mor nodüler lezyonlar görülebilmekte, bu basit bulgu pelvisin derin dokularında endometriozis varlığını ifade etmektedir. Bu nedenle spekulum ile pelvik muayene tanı konulmasında önemlidir.

Tanıdaki yardımcı yöntemlerden en bilgi verici olanı ultrasonografidir. Ultrasonografide overdeki endometrioma dediğimiz çikolata kistleri, overlerle rahim arası ciddi yapışıklıklar, zaman zaman barsak, rektum, mesanede endometriotik nodüller görüntülenebilmektedir. İleri görüntüleme yöntemleri olan MRI, BT, özellikle derin endometriozis dediğimiz endometriozisin derin pelvik dokuları tuttuğu durumlarda faydalı olmaktadır.

Yine bir başka yardımcı yöntem kan testleri olup en sıklıkla Ca 125 ve Ca 19-9 istenmektedir. Fakat bu testlerin endometriozisi tanımada hassasiyeti düşük olup sadece ek tetkik olarak istenmektedir.

Endometriozisin kesin tanısı laparoskopi ya da laparotomi ile doku biyopsisi yapılarak konulur. Laparoskopi ya da laparotomi esnasında endometriozis hafif (evre 1-2) ve şiddetli (evre 3-4) olarak değerlendirilebilir. Bir başka sınıflandırmada endometriozis periton endometriozisi, over endometriozisi ve derin endometriozis olmak üzere 3 grupta değerlendirilmektedir. Periton yani karın zarı ve overde endometriozis tespit etmek laparoskopi esnasında kolay olmasına rağmen, derin endometriozis derin pelvik dokuları tuttuğundan operasyon esnasında gözden kaçırılabilir.

Endometriozis tedavisi nasıldır?

Endometriozis kesin olarak tedavisi yapılıp, tamamıyla ortadan kaldırılabilen bir hastalık değildir. Endometriozis hastalığının evresi, şiddeti tedavi yaklaşımını etkilemektedir. Tedavide belirleyici iki önemli faktör ağrı ve infertilite (çocuk isteği)’dir.

Endometriozis tedavisinde medikal ilaç kullanımı ve cerrahi olmak üzere 2 temel yaklaşım vardır. Medikal ilaç ile tedavide amaç düşük estrojenik bir durum oluşturarak endometriozis lezyonlarını baskılamak, enflamasyonu azaltmak, endometriozis lezyonlarının ilerlemesini durdurmaktır. İlaç tedavisinde ağrı kesiciler, doğum kontrol hapları, progesteron içeren ilaçlar ve rahim içi sistemler (spiral), GnRH analogları dediğimiz aylık ya da 3 aylık iğneler, aromataz inhibitörleri yer almaktadır. Bunlar arasında yan etki ve fiyat açısından fark vardır. İlaç tedavisi ne şekilde olursa olsun tedaviden 2 yıl sonra %50 oranında endometriozis tekrarlayabiliyor.

Cerrahi tedavide amaç normal anatomiyi sağlamak, yapışıklıkları açmak, yumurtalık kistlerini kalan yumurtalık dokusuna en az hasar verecek şekilde çıkarmak, peritondaki endometriozis odaklarını koter ile yakmak, derin endometriozis nodüllerini çıkarmak olarak ifade edilmektedir. Endometriozis tedavisinde cerrahi koruyucu cerrahi şeklinde olmalı, sadece endometriozis odakları yok edilmelidir. Erken yaşlarda cerrahiden çok gerekli olmadıkça kaçınılmalıdır çünkü cerrahi sonrasında kadınların yarısında bir yıl içerisinde semptomlar geri dönmektedir, ameliyattan sonraki 5 yıl içerisinde olguların yarısında tekrar operasyon gerekmektedir. Cerrahi sonrası medikal ilaç tedavisi uygulanması semptomların yeniden ortaya çıkışını geciktirebilir.

Ağrı şikayeti ön planda ise medikal tedavi de cerrahi tedavi de önerilebilir fakat cerrahi ağrı için en etkin yöntemdir. Burada kadının fertilitesi ve yaşı önem kazanmaktadır. Çocuğu olan, 35 yaş üstü kadınlarda cerrahi yapılması uygundur. Erken evre endometriozisde cerrahi sonrası medikal tedavi gerekmezken ileri evre endometriozisde cerrahi sonrası medikal tedavi uygulanması nüksün engellenmesinde faydalıdır.

İnfertil bir kadında endometriozis tedavisi tartışmalıdır. Medikal ilaç tedavisinin infertil endometriozis olgularının yönetiminde yeri yoktur. Erken evre (evre 1-2) olgularda endometriozis odaklarının ameliyat ile çıkarılmasının gebelik oranlarını arttırdığı ileri sürülmektedir. Yumurtalıklarında endometrioması olan infertil kadınlarda bu kistin boyutu önemlidir. Eğer 5 cm ve üzeri ise cerrahi öncelikle önerilmektedir. Fakat bu cerrahi esnasında kalan over dokusuna minimal düzeyde harabiyet oluşturmak için dikkatli bir cerrahi yapılmalıdır, aksi takdirde over rezervi dediğimiz yumurtalık kapasitesi azalabilmektedir. Cerrahiyi takip eden 6 ay içerisinde kendiliğinden gebe kalma şansı en yüksektir. Eğer cerrahi sonrası 1 yıl içerisinde gebelik oluşmadı ise yardımla üreme tedavilerine geçilmelidir. İleri evre endometriozisi olan infertil kadınlarda cerrahi yapmadan yardımla üreme tedavilerine geçilebilir, cerrahi uygulanması durumunda ise ameliyat sonrası fazla beklemeden yardımla üreme tedavilerine geçilmelidir. İnfertil bir kadında endometriozis tedavisinde medikal ilaç tedavisi genellikle faydası olmadığı için uygulanmamaktadır, tersine infertilite tedavisini geciktirmektedir.

Yine adolesan grupta ameliyat son çare olarak değerlendirilmeli, her iki yumurtalıkta endometrioma olan olgularda kistlerin boyutu büyük değilse ve henüz çocuk istemi yoksa cerrahiden kaçınılmalıdır. Bu olgularda çocuk istemi olana kadar, ya da acil kist rüptürü nedeniyle ameliyat yapılmış ise ameliyat sonrası medikal ilaç tedavisi yapılmalı, doğum kontrol hapları ve yıllık takiplerle hasta izlenmelidir.

Menopozda endometriozis tespit edilen kadınlarda cerrahi tedavi düşünülmelidir.

Zaman zaman endometriozis cerrahisi çok zorlu olabilmekte, barsak ve mesane tutulumları görülebilmekte, bu olgularda kolon cerrahı ve ürolog ile birlikte bir ekip olarak ameliyatı yapmak uygun olmaktadır. Zaman zaman da endometriozis cerrahisi öncesi medikal ilaç tedavisi verilmesi ve 2-3 ay sonra cerrahi yapılması uygun olabilmektedir. Sonuç olarak, endometriozis tedavisi bireyselleştirilmelidir.

Endometriozis Hakkındaki Gerçekler

(World Endometriosis Society’nin Sitesinden Türkçeye çevrilmiştir.) Çevirenler: Dr.Salih Yılmaz, Dr.Taner Usta

Endometriozis, uterusun içini döşeyen ve endometrium olarak adlandırılan dokunun uterus dışında bir yerde görülmesidir. Buralarda kronik inflamatuar reaksiyonu indükleyerek skar dokusu oluşmasına yol açar. Başlıca pelvik periton, overler, rektovajinal septum, mesane ve bağırsaklarda görülür. Nadiren de akciğerlerde ve diyaframda görülebilir [1-2].

Endometriozis üreme çağındaki 10 kadından 1’nde görülür (çoğunlukla 15-49 yaşları arasında). Dünyada yaklaşık 176 milyon kadında endometriozis görülür [3-4].

Endometriozis, bir kızın ilk menstrüel siklusunda bile görülebilir. Skar dokusunda oluşmuş veya hastalığa yada geçirilmiş ameliyatlara bağlı yapışıklıkları olan kadınların menopoz’a girmesi ile semptomlar azalmayabilir.

Endometriozis’in semptomları; ağrılı adet dönemi, ağrılı ovulasyon, cinsel ilişki esnasında veya sonrasında ağrı, anormal kanamalar, kronik pelvik ağrı, bitkinlik ve infertilite’dir. Hatta kadınların fiziksel, mental ve sosyal hayatını da etkileyebilir [1,5]. Kadınların farkındalığının olmaması veya semptomların normalleşmesi, hastalığın ilk semptomlarının fark edilmesinden tanısının konulmasına kadar geçen süreyi uzatır [5].

Endometriozis’in kesin bir tedavisi yoktur, fakat tıbbi olarak endometriozis tedavi edilebilir. Medikal tedavilerin uzun süreli kullanımına bağlı yan etkileri ile ilgili bilgilerimiz sınırlıdır [1,3]. Cerrahi tedavi, endometriozis odaklarının ve skar dokusunun çıkarılmasında etkilidir ama başarı oranları hastalığın yaygınlığına ve cerrahın becerisine bağlıdır.

Gebelik, hastalığın semptomlarını azaltabilir. Fakat hastalığı tamamen tedavi etmez. Histerektomi ile bütün endometriozis odaklarının çıkarılması, semptomları azaltmasına rağmen hastalığın kesin bir tedavisi değildir.

Hastalığın bilinen bir sebebi yoktur, fakat genetik olarak yatkın kadınlarda görülmesi daha olasıdır [6]. Annesinde veya kız kardeşinde endometriozis olan kadınlar, hastalığa yakalanma açısından daha risklidir [7]. Çevresel faktörler de hastalığın gelişiminde rol oynayabilir. Örneğin birkaç araştırma, endometriozis’in dioksine (çevresel bir atık) maruz kalanlarda görüldüğünü göstermiştir. Fakat bununla ilgili kesin bir kanıt yoktur [8].

Endometriozisli kadınların over kanseri açısından daha riskli olduğu düşünülse de, bu bilgi kesin değildir yada bu risk çok düşüktür. Endometriozis kansere neden olan bir hastalık olmamasına rağmen birkaç vakada kansere dönüşüm gözlemlenmiştir [9-10].

Endometriozis inflamasyon ve immünolojik disfonksiyon ile alakalı olmasına rağmen otoimmün bir hastalık değildir [8].

YUKARI