Uzmanlara Danışın
1000 sola karakterler

Endometriozisin Patofizyolojisi

Endometriozisin Patofizyolojisi

Endometriotik hastalık teorisi
Endometriozise yol açan nedir?

Endometriozis, hücrelerin endometriuma (rahim kavitesini kaplayan hücreler) benzemesine yol açan genetik veya epigenetik değişiklikten kaynaklanır. Bunu çok önce 1999’da ileri sürmüştük (Koninckx P.R., Kennedy S., Barlow D., Gyn Obstet Invest 1999,47,1-10), ve kanıtlar o zamandan beri giderek artmakta.  Bu değişiklikler hücre bölünmesi sırasında kazara veya digoksin gibi toksinlere veyahut radyasyon ya da virüsler gibi mutajenik faktörlere bağlı gelişmektedir.  Bazı kadınlar halihazırda genetik kazanımla hücrelerinde bu değişikliğe sahiptir. Bu endometriozis oluşumu için yeterli bir sebep olmasa da predispozisyonu ve genetik yönünü açıklamaktadır.

Orijinal hücre nedir?
Orijinal hücre endometrium ya da daha spesifik olarak bazal endometrium veya yenidoğan ve erişkin dönem boyunca geriye dönük mensturasyondan (adet kanamasından) kaynaklanan berrak hücreler olabilir. Peritoneal kavite, kemik iliği ya da endometriumun kök hücreleri olabilir. Her halükarda orijinal hücrenin hangisi olduğu değil, hücredeki değişiklikler önemlidir.

Endometriozis nasıl büyür?
Bu genetik/epigenetik olarak değişmiş hücreler her nasılsa farklı hormon ve immunoloji ile periton boşluğu gibi anormal çevrelerde gelişmektedir.  Hormon duyarlı bir doku olarak, özellikle derin endometriozis mensturasyon boyunca kanayarak oksidatif stres ve tekrarlayıcı doku hasar ve onarımına yol açar.  Çoğu lezyon belirli bir süre büyüme gösterir fakat bu büyüme kendi kendini sınırlar. Tanı koyduğumuzda çoğu lezyon artık büyümesini durdurmuştur. Fakat bazıları da halen büyümekte ya da büyümeye devam edecek olabilir.  Bundan dolayı endometriozis selim bir tümor sayılabilir.

Klinik neticeler nelerdir?
En önemlisi ve güç anlaşılan, endometriozisin peritonda yerleşmiş metaplazik normal endometrium dokusu olduğudur. Bu bir hastalık değildir ve ağrı ya da infertiliteye (kısırlığa) yol açmaz.  Tipik, kistik overyan ve derin endometriozis 3 farklı hastalıktır.  Endometriozis tam olarak çıkarıldığında nükseden bir hastalık değildir. Buna rağmen yeni lezyonlar ortaya çıkabilir.  Endometriozis çoğu kadında ilerleyici bir hastalık değildir.

Endometriozis heterojendir: Genetik ve epigenetik değişiklikler varyasyon gösterir. Bu sebeple çoğu kadında tanı konduktan sonra ilerleme olmaz. Yine de bazı endometriozis lezyonları farklıdır ve hızlı ilerleme gösterebilir ya da medikal tedaviye farklı tepki verebilir.  Bu endometriozisin herediter oluşunu ve neden sadece bazı kadınlarda ilerleyici olduğunu kuşkusuz açıklamaktadır.  Sampson’ın teorisi ve metaplazi teorisi tarihi bir spekülasyon haline gelmiştir.

 

Tarihi Düşünceler
Patolojinin tarihçesi

1880 yılında Cullen çoktan rektovajinal endometriozisi tanımlamıştı. 1921’de Sampson kistik ovaryan endometriozisi tanımladı. Uterusu olmayan kadınlarda endometriozis gelişmesinden yola çıkarak metaplazi teorisi öne sürüldü. Ancak 1975’ten sonra tipik lezyonların oldukça yaygın olduğunu farkına vardık. 1986’da Janssens non-pigmente fark edilmesi güç endometriozisi tanımladı. Derin endometriozisin tarihçesi 1989’da Cornillie ve Koninckx’in yayını ile başladı.

 

İmplantasyon ve metaplazi teorisi
1921’de Sampson retrograd mensturasyonla peritoneal kaviteye ulaşan menstural hücrelerin implante olabileceğini ve dahası endometriotik lezyon geliştirebileceğini ileri sürdü. Retrograd mensturasyonun çoğu kadında oluştuğu ve bu sıvı içeriğindeki yaşayan hücrelerin implante olabildiği kanıtlandığından beri bu teori cazip hale gelmiştir. Bu teoriyle ilgili asıl önemli olan şudur ki endometriozis batın boşluğunda “anormal yerleşimli normal hücrelerdir”.

Bu teori endometriozisin neden bazı kadınlarda ilerleyici olduğu ve genetik geçişli olduğu hususunu açıklamakta yetersiz kalmıştır.  Metaplazi teorisi endometrial hücreler içerisine menstural kanamanın peritondaki mezotelyal hücreleri dönüştürdüğü gerçeği üzerine kuruludur.  Progresyon ve uzakta gelişim implantasyon teorisiyle özdeştir.  Bu teoride önemli olan progresyon oluşumuna yol açan sebepler bilinmese de implantasyon/metaplazinin en önemli olay olduğudur.   

Hematojen ve lenfatik yayılım
Hematojen yayılım endometriozisin neden akciğerde ve plevra üzerinde oluşunu açıklamaktadır.  Derin endometrioziste %50 kadında lenf nodlarında endometrial hücreler bulunmaktadır. Bunun önemi bilinmemektedir.

Patofizyoloji neden bu kadar önemli?
Bilimsel olarak patofizyoloji hala tartışmaya açık olup bilinmezliğini korumaktadır. Klinik olarak daha önce de yazdığımız gibi 3 farklı patoloji olarak değerlendirilmelidir. Bu ayrıca endometriozisli kadınlarda ağrı ve infertilite insidansı açısından geniş bir çeşitlilik olmasını da açıklamaktadır.

 Bu 3 jinekolog değişik tanı ve tedavi yaklaşımları ile endometriozis sonuçlarını ele almıştır.

Derin endometriozis nadir ve teknik olarak ilgi gerektiren bir durumdur. Yüzeysel endometriozis sık karşılaşılan ve sadece temel cerrahi yetenekleri gerektiren bir durumdur. Bu nedenle birçok jinekolog yüzeysel endometrioziste temel cerrahi, medikal tedavi veya IVF uygulamada etkindir. Çoğu temel cerrah ve bir kısım pelvik cerrah daha uygun olarak sevke gerek duymaktadır. Sevk yetersiz ise, derin endometriozis sonradan medikal tedavi ile tam olarak tedavi edilmemiş olacaktır. Eğer hastalık tanınmaz ise, rektovajinal septumda nodül varlığında IVF uygulanmış veya tanı almadan uzun süre medikal tedavi verilmiş olacaktır. Derin endometriozis için mükemmel ameliyat merkezlerine ihtiyacımız var.

Jinekolog gerekli cerrahi berecilere sahip değilse eksik cerrahi veya önlenebilir barsak rezeksiyonları oluşur.  Derin endometriozis tanınmadığı ve sevk edilmediği takdirde cerrahi eksik olacak ve bu da bir sonraki cerrahi işlemin daha zor olmasına yol açacaktır. Medikal tedavi yetersiz cerrahiyi gizlemek için cerrahi sonrası verildiği gibi,  cerrahiden kaçınmak için de sıklıkla medikal tedavi uygulanmaktadır.

Epidemiyoloji
Endometriozis pelvik ağrının ve infertilitenin sebebi olarak bilinmektedir. Günümüzdeki modern yaşam şekli, kirlilik, kimyasal katkı içeren yiyeceklerin tüketilmesi, ilk gebeliğin gecikmesi ve stres etkenleri ile “ kariyer kadını hastalığı” olarak da belirtilen bu durumlara bağlı olarak endometriozis prevalansını ve ciddiyetinin artırmasından beri endometriozis epidemiyolojisi önemli hale gelmiştir. Epidemiyolojik veriler dikkatli incelenmesi gereken hastane taburculuk kayıtlarına dayanmaktadır. Tipik ve sessiz lezyonların laparoskopi esnasında fark edilmesi ve histolojik doğrulaması cerrahın ilgisine ve uzmanlığına bağlı olsa da, bu sessiz lezyonlar prevalansı en çok artıran patolojilerdir. 

Cerrahi gruplar tarafından yayımlanan epidemiyolojik veriler kistik ve derin endometriozis gibi ciddi gruplarda, sevk etkisi altındadır ve istatistiksel anlamlı olması için gereken sayının altındadır. Endometriozis epidemiyolojisini anlamada temel ilke şu ki; tüm endometriozis sunumlarının tek bir hastalık oluşturduğu belirsizdir. Bu nedenle sessiz, tipik, kistik ve derin endometriozis lezyonlarını ayırarak insidanslarını ve ciddiyetlerini sistematik olarak gözden geçirdik. Bulunan tek veri ciddi endometriozis büyük genetik risk taşır ve sessiz endometriozis prevalansı yaşla birlikte azalırken, tipik, kistik ve derin endometriozis prevalansı yaşla birlikte artmaktadır. Son 20 yılda cerrahlar her biri derin endometriozis gelişimi olan 1000’in üzerinde girişimde, derin endometriozis prevalansı ve ciddiyetinin giderek arttığına tanık olmuşlardır. Sonuçta ayrı olarak her bir alt tip için sağlam epidemiyolojik veri bulunmamaktadır. Hasta kabul oranına bağımlı ve klinik izlenime dayalı olması gibi tüm kısıtlılıklara rağmen derin endometriozis cerrahlarının gözlemlerindeki tutarlılık endişelendirmelidir.

Derin endometriozis epidemiyolojik araştırmalar ciddi klinik patolojilerle ilişkilendirildiğinden beri ortaya atılmıştır. Hastane kayıtlarına dayalı olarak araştırılması mümkündür. Nitekim “adenomyozis eksterna” olarak tanımlanmış çoğu kadın, tarafsız tanı ve ciddiyeti hakkında sağlam bilgi almak için ameliyat olacaktır.

Kaynak: gynsurgery.org

Çeviren: Stj. Dr. Tuğba Buket ÇALIŞKAN

Bu site Endometriozis ve Adenomyozis Derneği tarafından ülkemizde hastaların bilgilenmesini için hazırlanmış bir kaynak site bulunmadığı dikkate alınarak, halkımızın endometriozis konusunda bilgilendirilmesi amacıyla oluşturulmuştur.

http://www.endometriozisdernegi.org


Sosyal Kanallarımız