Endometriozis İlişkili İnfertilitede EFI Skoru Kullanımı: Bir maliyet-etkinlik çalışması

Çalışmanın Amacı

• Çalışmanın temel amacı cerrahi sonrası endometriozis ile ilişkili infertilitede (üreme sorun) artan sağlık maliyetlerini belirlemek ve özellikle doğal yolla gebe kalma, acil tüp bebek (IVF-ICSI) ve ertelenmiş IVF-ICSI grupları arasında fertilite sonuçlarını ölçmektir.
• Çalışmanın ikincil bir amacı da Endometriosis Fertilite İndeksi’nin (EFİ) maliyet etkinliği ile ne derecede ilişkili olduğunu ortaya koymaktır.

Çalışmanın Önemi

Endometriozis ilişkili infertilitenin tedavisinde en iyi tedavi stratejisinin (cerrahi ya da yardımcı üreme teknikleri) ne olduğu hakkında henüz bir fikir birliği oluşmamıştır. Özellikle endometriozisin çeşitliliği, herbir tedavi için gelişen ekonomik yükten dolayı hangi tedavi yolunun daha başarılı olacağını ortaya koyan bir skorlama oluşturmak bu problemlerin önüne geçmek için önemli bir basamak olacaktır.

Çalışmada Ne Yapıldı?

• Ferrier ve arkadaşları 2014-2015 tarihleri arasında Jean Verdier Üniversitesi Hastanesi Jinekoloji ve Obstetri Bölümü’nde endometriozis ilişkili infertilitesi olan ve primer cerrahi tedavi gören hastaların datalarını kullanmışlardır.
• Çalışmaya dahil edilen hastalar endometriozisi olan, 12 aydan uzun süredir infertilitesi ve normal ovulasyonu olan, gebe kalmak isteyen ve endometriozis cerrahisi geçirmiş olan hastalardır.
• Çalışmaya direk IVF-ICSI planlanan 43 yaş üstü, ileri derece sperm anomalisi olan eşler dahil edilmemişlerdir.
• Cerrahi bulgular ve tedaviler, cerrahi sonrası takip, IVF-ICSI ve takibindeki fertilite dataları toplanmıştır. Yapılan cerrahi tedaviler laparoskopik ve endometriotik lezyonların tamamının alınmasına yöneliktir. EFI skorları retroskpektif olarak Adamson ve arkadaşları tarafından hesaplanmıştır. EFI skoru, endometriozisli infertil hastalar için ameliyat sonrası spontan gebe kalma olasılığını tahmin etmek için bir üreme aracı olarak geliştirilmiştir. EFI skorlamasında 4 alt grup oluşturmuşlardır: 0-3, 4-6, 7-8, 9-10. EFI skorlamasında cerrahi yapılan zamanda hastanın yaşı, infertilite süresi ve gebelik geçmişi, endometriozis evresi ve cerrahi bitiminde adneksiyel fonksiyon (LFS-Least Function Score) gözetilerek hesaplanmaktadır. LFS retrospektif olarak ameliyatı yapan cerrah ve endometriozis konusunda özelleşmiş bir cerrahın cerrahi notunu kullanarak oluşturulan çift-kör yapılan bir hesaplamadır.
• Marjinal maliyet-etkililik oranı (MMEO) iki olası strateji arasındaki maliyet farkını aralarındaki etki farkına bölerek hesaplanmıştır. Güçlü domine eden stratejiler daha efektif ve düşük maliyetli olarak kabul edilip, zayıf domine stratejiler ise daha etkisiz ve yüksek maliyetli kabul edilmiştir.

Çalışmanın Sonuçları

• Çalışmaya toplam 608 hasta dahil edilmiştir, ortalama yaş 32 ve ortalama infertilite süresi 3 yıldır.
• Cerrahi sonrası 163 hasta acil IVF-ICSI tedavilerine başlamış (strateji 1), 445 hasta ise 1 yıl boyunca doğal yollardan gebe kalmaya çalışmıştır (strateji 2). Strateji 1 grubundaki 54 hasta gebe kalmıştır. Strateji 2 grubundaki gebe kalamayan 133 hasta doğal yolla gebe kalmaya çalışmaya devam etmiş (strateji 3), 168 hasta ise gecikmiş olarak IVF-ICSI tedavisine başlamıştır (strateji 4)
• Strateji 1 grubundaki hastalar daha düşük EFI skoruna, daha düşük evrede endometriozise (rASRM kalsifikasyonuna göre) sahiptir ve adenomyozisten daha az etkilenmişlerdir.
• Strateji 1 grubunda EFI alt grupları gebelik canlı doğum ihtimalleriyle ilişkili seyretmiştir (4 siklus IVF-ICSI sonrası). Gebelik oranı ve canlı doğum oranı için istatistiksel bir fark bulunmuştur.
• Strateji 2 grubunda EFI alt grupları arasından 4-6 skor grubu ve 7-8 skor grubu arasında gebelik oranı ve canlı doğum oranı için istatistiksel bir fark bulunamamıştır. Ancak 0-3 alt grubunda daha düşük gebelik ve canlı doğum oranı izlenirken, 8-9 alt grubunda daha yüksek gebelik ve canlı doğum oranı izlenmiştir.

Kısa Özet

Bu çalışma, tıbbi maliyetleri dikkate alarak endometriozis ameliyatı sonrası fertilite tedavisi için özel bir yolu tanımlamaktadır: doğal yolla gebe kalma, acil ve gecikmiş IVF-ICSI. Sonuçlar, sadece gebelik için iyi/kötü prognozu olan hastaları seçmek için değil, aynı zamanda maliyet etkinliği açısından yönetim yollarını tanımlamak için uygun görünen EFI skoruna dayanan multidisipliner bir yaklaşımı teşvik etmektedir. Ameliyat sonrası infertil hastalar için önemli bir konu, doğal gebe kalma girişimleri bir yana, IVF-ICSI’den ne gibi faydalar bekleyeceğinizi belirlemek ve bir IVF-ICSI programına ne zaman başlanacağını belirlemektir. Çalışmada, ameliyattan sonra gebe kalamayan hasta popülasyonunda, veriler IVF-ICSI’nin tüm EFI alt grupları için doğal yolla gebe kalma girişimlerinden daha üstün olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, 1 yıldan sonra doğal yolla gebe kalmaya çalışmaya devam eden bir alt grup hasta için maliyet parametrelerinin ve nispeten yüksek gebelik oranı ve canlı doğum oranın dahil edilmesi de göz önüne alınmıştır. EFI skoru 0-3 hastalar (spontan gebelik ihtimali düşük grup) için IVF-ICSI en uygun strateji olarak ortaya çıkmaktadır. Ancak, bu hasta grubunda ikiden fazla IVF-ICSI döngüsü gerçekleştirmek etkisizdir; daha fazla maliyete neden olup ek bir fayda sağlamamaktadır. EFI skoru 9-10 olan hastalar, acil IVF-ICSI stratejisini uyguladıktan sonra iyi bir gebelik ve canlı doğum oranını yakalamaktadırlar, ancak başarısızlık durumunda en az dört siklus yapılması gerekebilmektedir. EFI skoru orta grupta olan (4-8) olan hastalar, ameliyattan hemen sonra veya bir yıl doğal yolla gebe kalmaya çalıştıktan sonra IVF-ICSI’den yararlanabilir.

Kaynak: Clément Ferrier, Jérémy Boujenah, Christophe Poncelet, Nathalie Chabbert-Buffeta,b, Emmanuelle Mathieu D’Argent, Lionel Carbillon, Michael Grynberg, Emile Darai, Sofiane Bendifallah. Use of the EFI score in endometriosis-associated infertility: A cost-effectiveness study. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 253 (2020) 296–303.

Çeviren: Dr. M. Nilüfer Cimşit Kemahlı