Endometriozise Bağlı İnfertil Hastalarda IVF Öncesinde GnRHA Tedavisi: Randomize Kontrollü Çalışma

Çalışmanın Amacı

Endometriozisi olan ve çocuk sahibi olamayan (kısır/infertil) hastalarda tüp bebek tedavisinden (in vitro fertilizasyon-IVF) önce 3 ay süreyle gonadotropin salgılatıcı hormon anoloğu (GnRHa) tedavisi verilmesinin klinik olarak gebelik oranlarına etkisini araştırmak amaçlanmıştır.

Çalışmanın Önemi

Endometriozisli hastalarda GnRHa tedavisi yararları ve aromataz gen ekspresyonu arasındaki ilişkiyi araştıran literatürdeki ilk makaledir.

Çalışmada ne yapıldı?

• Çalışmaya dahil edilen hastalar;

• 40 yaş altı
• Vücut kitle indeksi (VKİ) 28 kg/m2’ nin altında
• Tüp bebek veya aşılama gerekliliği olan endometriozise bağlı infertilitenin mevcut olduğu
• Bu çalışmaya başlanmadan bir yıl önce laparoskopi (kapalı ameliyat) ve cerrahi olarak lezyonun çıkarılması ile ya da bu çalışmanın başlangıcında ultrason (USG) ile tanı konulan yumurtalıkta (overde) endometriotik kisti olan hastalardır.

• Çalışma için izlenen 239 hastanın 91’i hasta grubunda, 92’si kontrol grubunda olmak üzere toplam 183 tanesi çalışmayı tamamlayarak verileri değerlendirildi.
• Çalışmaya dahil edilen hastalara aylık olarak GnRHa enjeksiyonu yapıldı (menstrüel döngünün 1. veya 2. gününde ilk enjeksiyon, sonraki 28. ve 56. günlerde sırasıyla 2. ve 3. enjeksiyonlar olmak üzere toplam 3 doz ciltaltı enjeksiyon).
• GnRHa enjeksiyonu yapılan çalışma grubunda 23 hastada östrojen azlığı nedenli hafif şiddette yan etkiler (sıcak basması gibi) izlendi; ancak bu hastalar takip süresini tamamladı.
• Kontrol grubuna ise çalışma grubuyla aynı yolla ve süreyle salin (plasebo) enjeksiyonu yapıldı.
• Overyan stimülasyon her iki grupta da ilk enjeksiyondan sonraki 80. günde (+/- 3 gün) yapıldı.
• Hasta başına en fazla 2 adet olmak üzere USG eşliğinde embriyo transferi yapıldı (endometrial-rahim iç duvarı- kalınlık en az 7 mm ve progesteron düzeyleri 1.5 ng/ml’ nin altında olduğunda).
• Embriyo transferinden 15 gün sonra serum B-HCG (kan gebelik test belirteci) düzeyi ölçümü yapıldı.
• 40 hastanın dominant folikülünden (baskın olan yumurta) CYP19A1 gen ekspresyonu ve hormon (testosteron, androstenedion ve östradiol) profili testleri için folikül sıvısı örneği alındı.

Çalışmanın sonuçları

• Total oosit (yumurta) ve metafaz-2 düzeyindeki oosit seviyeleri açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı.
• Embriyo implantasyonu (rahime tutunma) oranları açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı.
• Gebeliğin ilk 3 ayında USG ile belirlenen ikiz gebelik oranı; sadece taze embriyo transferi yapılanlara bakıldığında kontrol grubunda daha yüksekti. Hem taze hem de dondurulmuş embriyo transferi açısından iki grup ikiz gebelik oranları benzerdi.
• Canlı doğum oranları açısından iki grup arasında anlamlı fark yoktu.
• Yaş, endometriozis nedenli infertilite süresi, VKİ, daha öncesinde endometriozis nedeniyle geçirilmiş cerrahi öyküsü ile gebelik oranı arasında ilişki olmadığı görüldü.
• CYP19A1 gen eskpresyonu açısından iki grup arasında fark saptanmadı.
• Çalışma grubunda foliküler sıvı testosteron düzeyleri kontrol grubuna göre daha düşüktü. Östradiol ve androstenedion düzeyleri iki grupta benzerdi.

Kısa özet

Endometriozisin östrojen bağımlı bir inflamatuar hastalık olduğu ve endometriotik lezyonlarda aromatazın anormal şekilde eksprese edildiği bilinmektedir. Endometriozisli hastalarda foliküler sıvıda daha düşük östradiol ve daha yüksek progesteron seviyeleri olduğu daha önceki çalışmalarda gösterilmiştir. Bu durum da steroidogenezisin (steroid hormon üretimi) oosit çevresini doğrudan etkileyerek bozulmuş oosit kalitesinden sorumlu olduğunu göstermektedir.

Bu çalışmada çalışma ve kontrol grubu arasında folikül sıvısı östradiol ile androstenodion hormon seviyelerinde anlamlı bir fark saptanmamıştır. Ancak testesteron seviyeleri çalışma grubunda önemli derecede düşük bulunmuştur. Ayrıca aromataz ekspresyonunun GnRHa tedavisinden etkilenmediği gösterilmiştir.

Bu çalışmada endometriozisli infertil hastalarda IVF’ten önce 3 ay süreyle GnRHA tedavisi etkisi araştırıldı. IVF’ten 3 ay önce verilen GnRHa tedavisinin gebelik oranlarına ek artış sağlamadığı gösterildi. Embriyo kalitesi, embriyo implantasyon oranı ve canlı doğum oranı açısından GnRHa verilen ve verilmeyen iki grupta birbirine benzer sonuçlar alındı.

Bu çalışmada aynı zamanda GnRHa tedavisi alan (çalışma grubu) ve almayan (kontrol grubu) hastalardaki CYP19A1 gen ekspresyon düzeyleri de kıyaslanmıştır. Çalışma ve kontrol grubunda CYP19A1 gen ekspresyon düzeylerinde önemli bir fark saptanmadı.

GnRHa tedavisi alan grupta, beta-HCG düzeyinin ölçüldüğü gün aynı zamanda östradiol düzeyi ölçüldüğünde östradiol düzeyinin daha düşük olduğu, olgunlaşmamış (immatür) oositin daha fazla olduğu ve embriyonun ise daha az sayıda elde edilebildiği tespit edilmiştir.

Tüm bu sebeplerle endometriozise bağlı infertilitesi olan hastalarda tüp bebek tedavisine başlanmadan önce gebelik oranlarını yükseltmek amacıyla GnRHa tedavisine başlanması önerilmemektedir. Bu konuda eldeki veriler yetersizdir. Endometriozisli hastalarda infertilitenin yönetimi amacıyla ileri düzey yeni çalışmaların yapılması gerekmektedir.

Kaynak: Elisabet Rodríguez-Tárrega, Ana M Monzo, Ramiro Quiroga, Patrocinio Polo-Sánchez, Pedro Fernández-Colom, Mercedes Monterde-Estrada, Edurne Novella-Maestre, Antonio Pellicer. Effect of GnRH agonist before IVF on outcomes in infertile endometriosis patients: a randomized controlled trial. Reprod Biomed Online 2020 Oct;41(4):653-662. doi: 10.1016/j.rbmo.2020.06.020.

Çeviren: Dr. Merve Didem Eşkin