Derin İnfiltratif Endometriozis Cerrahisi Sonrası İşeme Disfonksiyonu için Tahmini Faktörler

Çalışmanın Amacı

Bu çalışmanın amacı, derin infiltratif endometriozis ameliyatı sonrası mesane işeme disfonksiyonunu (fonksiyon bozukluğu) öngörmek için preoperatif (ameliyat öncesi) ve perioperatif (ameliyat zamanında) faktörleri belirlemektir.

Çalışmanın Önemi

Postoperatif (ameliyat sonrası) işeme disfonksiyonu sıktır, neyse ki çoğu durumda sorun geçicidir ancak postoperatif komplikasyonların ciddiyetini etkileyen faktörler az bilinmektedir. Bu faktörlerin bilinmesi hasta eğitimi, ameliyat tekniği ve olası gelişecek komplikasyonların erken tespit ve tedavisi nedeniyle önemlidir.

Çalışmada Ne Yapıldı?

• İsviçre Bern Üniversite Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde 2013-2019 tarihleri arasında derin infiltran endometriosis (DİE) cerrahisi geçiren tüm kadınlara ilişkin veriler, endometriozis cerrahisine ilişkin verilerin prospektif (ileriye dönük) olarak toplandığı hastane dahili veri tabanından alınmıştır.
• Toplamda 407 DİE cerrahisi geçiren hastanın 349’unda dorsal (arka) kompartmanda DİE nodülü mevcut olup bu gruptan 206 hastada postoperatif mesanede (idrar kesesinde) rezidü (kalan idrar) ölçümü yapılmıştır.
• İkinci spontan işemeden sonra 100 ml’den fazla hacim olarak belirlenen patolojik rezidüel idrar, çalışmanın birincil sonucu olarak tanımlanmıştır.
• Tüm vakalarda preoperatif semptomların standartlaştırılmış dokümantasyonu vardır, preoperatif çalışma sırasında Görsel Analog Skala (VAS) anketi kullanılarak prospektif olarak kaydedilmiştir.
• Endometriozis sınıflandırması, her ikisi de ameliyat raporlarında belgelenen ENZIAN DİE sınıflandırması ve rASRM sınıflandırması temelinde belirlenmiştir.
• İntraoperatif komplikasyonlar CLASSIC sınıflandırma sistemi ile değerlendirilmiştir. Cerrahi komplikasyonlar için Clavien-Dindo sınıflandırması postoperatif komplikasyonları değerlendirmek için kullanılmıştır.
• DİE cerrahisi, endometriozis vakalarına özelleşmiş cerrahlar tarafından gerçekleştirilmiş ve hipogastrik sinir ve alt pleksusun korunduğu “sinir koruyucu” cerrahi ilkesine uymaya özen gösterilerek, bir vaka haricinde, minimal invazif (kapalı) cerrahi yapılmıştır.
• İntraoperatif olarak yerleştirilen ve hastanın nasıl hissettiğine bağlı olarak postoperatif dönemde mümkün olan en kısa sürede, genellikle ilk gün, çıkarılan 14 CH transüretral Foley kateteri çıkarıldıktan sonra işeme sonrası rezidüel idrar ölçülmüştür.

Çalışmanın Sonuçları

• Hasta grubunda medyan rARSM evresi 3’tür. DİE’de ENZIAN sınıflandırmasına göre, en sık etkilenen anatomik bölgeler, rektovajinal septum (A,% 75,8) ve uterosakral ligamentlerdeki lateral uzantılar (B,% 70,2) dahil olmak üzere uterosakral ligamanların medialindeki kompartmandır.
• Endometriozisin ekstragenital belirtileriyle ilgili olarak, en yaygın tanılar adenomyosis uteri (vakaların % 18.7’sinde) ve rektum üzerinde bağırsak infiltrasyonu (vakaların % 17.7’sinde) olmuştur.
• VAS anketinin sonuçlarına göre, en sık bildirilen semptom dismenore (adet sancısı) (vakaların % 94.4’ünde), ardından karın ağrısı ve disparoni (cinsel ilişkide ağrı) dir.
• Postoperatif hastaların medyan 4 (1-16) gün interne edilmiştir. Bu süre zarfında Clavien-Dindo sınıflandırmasına göre 8 hastada (% 4.0) evre IIIb komplikasyon belgelemiş: 3 vakada kan transfüzyonu gerektiren yaygın vajinal ve/veya iç kanama, 1 vakada ovaryopeksinin karın duvarına yapışması, 2 vakada kolpotomi ayrılması (%1.5) ve 2 anastomoz yetersizliği gelişmiştir. Minör derece I ve II olaylar dahil postoperatif komplikasyonların genel oranı % 30.8’dir (N = 61).
• Ameliyattan sonra, hastaların % 41’i başlangıçta işeme disfonksiyonu yaşamıştır. Patolojik ultrasonu takiben, etkilenen kadınlar 3 şekilde yönetilmiştir; ya 24-48 saat (% 59.8) için yeniden yerleştirilmiş bir transüretral Foley kateteri ya aralıklı bir kateter (% 13.4) ya da hiçbir birincil müdahale bulunulmayan grup.
• Hastaneden taburcu olana kadar bu oran %41’den % 11’e gerilemiştir. Bu %11’lik dilimdeki 22 kadından 15’ine (% 7,6) temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) konusunda talimat verilmesi gerekmiş ve diğer 7 kadın (% 3,5) hastaneden kalıcı bir kateter takılarak ayrılmış, bunlardan 2’sinde daha sonra TAK’a geçilmiştir.
• İntraoperatif ENZIAN skorlamasında, üriner retansiyon ile A veya C kompartmanlarındaki lezyonlar arasında anlamlı bir ilişki bulunamamış ancak B kompartmanında derin infiltre nodüllerinin preoperatif varlığı, postoperatif işeme disfonksiyonu ile ilişkili bulunmuştur.
• Artmış rezidü idrar için risk oranı hastalık evresi B3, lateralde çapı 3 cm’den büyük nodül olduğunda en yüksektir.
• Hasta özellikleri, ağrı skorları, semptomlar ve DİE için önceki ameliyatların sayısı gibi ameliyat öncesi parametreler, patolojik rezidüel hacim ile önemli ölçüde ilişkili bulunmamıştır.
• Yapılan ameliyatın türü (bağırsaktan diskoid ve segmenter rezeksiyonu, histerektomi, üreteroliz), kan kaybı, ameliyat süresi veya ameliyat öncesi ve sonrası komplikasyonlar açısından ameliyat sonrası işemeye etkisinde önemli bir fark görülmemiştir.
• Bu çalışmada bağırsak duvarında tıraşlama yapılan hastalar, önemli ölçüde daha fazla patolojik mesane taramasına sahip olmakla birlikte herhangi bir bağırsak rezeksiyonu ile hiç bağırsak rezeksiyonu yapılmamasını karşılaştırıldığında da önemli bir fark bulunmamıştır.

Kısa Özet

DİE tedavisinde en iyi uygulama olarak kabul edilen endometriotik lezyonların radikal laparoskopik rezeksiyonunun amacı, ağrıyı azaltmak ve doğurganlığı iyileştirmektir. Bununla birlikte, otonom sinirlerin intraoperatif hasarının mesane disfonksiyonuna neden olduğu ve bunun da artmış rezidü idrara ve kendi kendine kateterizasyon ihtiyacına neden olduğu gösterilmiştir. Bu tür postoperatif komplikasyonlar için öngörücü faktörlerin belirlenmesi çok önemlidir; olası postoperatif işeme disfonksiyonu konusundaki farkındalığın artması, komplikasyonları erken tespit ve tedavi etmeyi mümkün kılar. İlk rezidüel idrar hacmin 220 mL’den fazla olması, TAK’a ihtiyaç duyma riski konusunda farkındalığı artırmalıdır. Ek olarak, intraoperatif ENZIAN sınıflandırması B olarak not edilirse ve en önemlisi bu lezyonun çapı 3 cm’den büyük ise, önemli bir postoperatif üriner işeme disfonksiyonu riski vardır.

Kaynak: Imboden S, Bollinger B, Härmä K, Knabben L, Fluri M, Nirgianakis K, Mohr S, Kuhn A, Mueller MD. Predictive factors for voiding dysfunction after surgery for deep infiltrating endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2021 Jan 18;S1553-4650(21)00037-6. doi: 10.1016/j.jmig.2021.01.009.

Çeviren: Dr. M. Nilüfer Cimşit Kemahlı