Endometriozise Bağlı Ekstraoveryan Maligniteler: Klinisyen ve Patologları Zorlayıcı Bir Soru

Çalışmanın amacı

Ekstraoveryan bölgelerden kaynaklanan endometriozis ile ilişkili neoplazilerin klinik, patolojik ve prognostik özelliklerinin ve malignleşme sürecindeki patofizyolojisinin ekstraoveryan alanlardan özellikle bağırsak kanserleri, idrar yolu maligniteleri ve cerrahi kesi bölgelerinden kaynaklanan tümörlere odaklanarak gözden geçirilmesi amaçlanmıştır.

Çalışmanın önemi

Çeşitli gen mutasyonlarının malignleşme patogenezinde rol oynaması ile endometriozis ilişkili kanserlerin çoğunlukla overlerde geliştiği bilinse de ekstraoveryan malignitelerin de nadiren gelişebileceği unutulmamalıdır.

Çalışmada ne yapıldı?

• Literatürdeki endometriozis ile ilişkili kanserler ile ilgili yayınlar analiz edildi.
• Endometriozisin overin berrak hücreli karsinom, düşük dereceli seröz karsinom ve endometrioid karsinom riskinde artış ile ilişkili olduğunu, ancak yüksek dereceli seröz karsinom ile hiçbir ilişki bulunmadığı kaydedildi.
• Bunun yanı sıra endometriozis ile ilişkili malignitelerin yaklaşık %18.3 ila %25’inin ekstraoveryan olduğu görüldü.
• Endometriozisin onkojenik transformasyonu nasıl gelişmekte? Rol oynayan genler ve genetik mutasyonlar neler? Bu süreçte, çeşitli genlerde meydana gelen mutasyonlar sonucunda onkolojik yolak nasıl aktive olmaktadır? Endometrioziste meydana gelen malignite overle sınırlı kalmayarak başka hangi dokularda gelişmekte ve klinik seyri nasıl seyretmekte? Bu sorulara cevap arandı.

Çalışmanın sonuçları

• Endometriotik stromal hücrelerde yüksek östrojen reseptörleri (ERβ-ERα) oranı, hem progesteron reseptörünün (PR) artması, hem de siklooksijenaz (COX)-2 enzim ekspresyonunun artması, progesteron direnci ve inflamasyon ile sonuçlanır. Endometriozisli kadınların periton sıvısında artmış sitokin seviyeleri ve büyüme faktörleri ölçülmüştür. Tüm bunlar endometriozis ve malignite arasında bir bağlantı oluşturabileceğini düşündürmektedir.
• İyi huylu bir hastalık olarak kabul edilmesine rağmen, endometriozis, apopitoza direnç gösterme ve anjiyogenezin uyarılması gibi kanserle bazı ortak noktaları mevcuttur.
• Vasküler endotelyal büyüme faktörünün (VEGF) genetik varyantları, endometriozis gelişiminde rol oynayabilir.
• Postmenopozal, obez ve östrojen replasman tedavisi (ERT) alan hastalarda malign ekstraoveryan endometriozis daha sık görülmektedir.
• Endometriozis ilişkili intestinal maligniteler daha çok sigmoid ve kolon-rektumda izlenmektedir. Semptomlar ve belirtiler kolon kanserine benzerdir (karın veya pelvik ağrı/kitle, diskezi, derin disparoni, hematokezi gibi). Kolorektal endometriozisi saptamada kolonoskopiden yararlanılabilir. Ancak endometriozis ile ilişkili karsinom ve primer kolon karsinomu arasındaki ayrım zordur. Bu tümörlerin terapötik tedavisi tüm lezyonların mümkün olduğunca rezeksiyonu şeklindedir. Tedaviye postoperatif ve ileri vakalarda neoadjuvan kemoterapi eklenebilir.
• Endometriozis ilişkili idrar yolu maligniteleri, endometriozisi olan kadınların %1-5.5’inde görülür, çoğunlukla mesane ilişkilidir. Asemptomatik seyredebildiği gibi, sık idrara çıkma, inkontinans ve hematüri gibi semptomlarla da karşımıza çıkabilir. Bu semptomlarla gelen endometriozis hastalarında mutlaka idrar incelemesi, sistoskopi ve biyopsi yaparak araştırmak gerekir. Bu tümörlerin tedavisinde radikal sistektomi veya pelvik lenfadenektomi ile ekzenterasyonu takiben kemoterapi ve bazen de adjuvan radyoterapi uygulanmaktadır.
• Endometriozis ilişkili cerrahi kesi maligniteleri, skar endometriozisi yani cerrahi kesilerde fonksiyonel endometriyal dokunun varlığı, obstetrik veya jinekolojik cerrahi prosedürler sonrasında gelişebilen bir komplikasyondur. Seyrek olarak rastlanan bu hastalığın seyri de tedavisi gibi agresiftir. Tedavide ekstansif rezeksiyon sonrası dokuların lokalizasyonuna göre (sezaryen, epizyotomi veya abdominal duvar skar dokuları) deri-kas graft uygulamaları, lenfadenektomi ve kemoterapi/radyoterapi gerektirebilir.
• Yakın tarihli bir meta-analize göre, endometriozisi olan kadınlarda endometrial kanser ve tiroid kanseri riski artarken, serviks kanseri riskinde azalma izlenmiş, meme kanseri ve melanom riskinde değişiklik görülmemiştir.

Kısa özet

Endometriozis, üreme çağındaki kadınların %10’unu etkileyen östrojene bağımlı bir hastalıktır. Malign transformasyon, kadınların yaklaşık %0.7-2.5’ini etkileyen nadir bir olaydır. Patofizyolojisinde onkojenik yolağı aktive eden çeşitli gen mutasyonları yer alır. Endometriozis ilişkili malignite meydana geldiğinde, çoğunlukla over (başlıca berrak hücreli ve endometrioid karsinom) olmak üzere ve kolon ve rekto-vajinal septumu ve daha nadiren de ince bağırsak, vulva, vajina, fallop tüpü, idrar yolu, plevra ve pelvik lenf düğümlerini tutabilir. Tanılar çoğunlukla histopatolojik olarak konulmaktadır. Endometriozis ile ilişkili ekstraoveryan maligniteler klinikte en sık gastrointestinal sistemi (çoğunlukla rektosigmoid kolon), idrar yollarını (çoğunlukla mesaneyi) ve geçirilmiş ameliyatlara bağlı skar dokularını tutabilir ve bu alanlarda malign transformasyon izlenebilir. Bugüne kadar, endometriozis ile ilişkili ekstraoveryan malignitelere ilişkin çok az veri mevcuttur. Biyolojik mekanizmanın aydınlatılabilmesi için daha çok inceleme gerekmektedir.

Kaynak: Gadducci A, Zannoni GF. Endometriosis-associated Extraovarian Malignancies: A Challenging Question for the Clinician and the Pathologist. Anticancer Res. 2020 May;40(5):2429-2438. doi: 10.21873/anticanres.14212.

Çeviren: Dr. Karolin Ohanoglu