Diyafragmatik Endometriozisin Tanı ve Tedavisi: Uluslararası Hasta Anketi

Çalışmanın Amacı

Diyafragmatik endometriozisli (DE) hastalar için tanısal yolun anlaşılması ve tanı ve/veya tedavinin önündeki engelleri belirlemektir. Bunun yanı sıra DE tanı ve tedavisi ile ilişkili gecikmeleri ölçmek ve hasta tarafından bildirilen postoperatif (ameliyat sonrası) sonuçları değerlendirmek amaçlanmıştır.

Çalışmanın Önemi

DE tanısında yaşanabilen olası gecikmelerin nedenleri, alınabilecek tedbirler ve cerrahi sonrası uzun dönem (hasta memnuniyeti, nüks, klinik bulguların değişimi gibi) sonuçları ortaya koyarak literatüre katkı sağlayan bir çalışmadır.

Çalışmada ne yapıldı?

• Daha önce DE tanısı almış hastalar internet üzerinden anket doldurmak amacıyla davet edilerek bilgilendirildi.
• Ankette toplanan bilgiler aşağıdakileri kapsamaktadır:

Katılımcının;

• Yaşı,
• Ülkesi,
• Semptomlarının şiddeti, süresi ve niteliği,
• Birinci basamak sağlık merkezine ve jinekoloji kliniğine başvuru süresi,
• DE tanısı alması,
• DE ameliyatının tarihi ve ameliyatın şekli,
• Ameliyatın kısa ve uzun dönem sonuçları.

Çalışmanın sonuçları

• 137 katılımcı anketi tamamladı.
• Bir katılımcı eksik veri girişi nedeniyle veri analizinden çıkarıldı.
• Anket tamamlandığında geriye kalan 136 katılımcının ortalama yaşı 34 (19-53 yaş aralığı) olarak hesaplandı.
• Katılımcıların %98’inin Avrupa’dan ankete katıldığı tespit edildi.

Semptomlar:

• DE semptomlarının ortalama başlangıç yaşı 27 (11-50 yaş aralığı) olarak tespit edildi.
• 136 katılımcının 122’sinin (%90) DE semptomları için ilk olarak birinci basamak sağlık merkezine başvurduğu tespit edildi.
• Kalan 14 hastanın ilk olarak jinokoloji kliniğine başvurduğu tespit edildi.
• DE semptomlarıyla ilk olarak birinci basamak sağlık merkezlerine başvuranların jinekoloji kliniğine yönlendirilmeden önce ortalama beş başvuru yaptığı tespit edildi.
• 90 katılımcıda DE semptomlarının pelvik semptomlardan önce başladığı tespit edildi.
• Tüm katılımcılar tarafından tecrübe edilen baskın semptom ağrı idi (katılımcıların %98’i orta veya şiddetli ağrı tanımladı).
• Ağrı 52 katılımcı (%38) tarafından döngüsel olarak bildirildi. 20 katılımcı (%15) haftalık ağrının adet döngüsü sırasında kötüleştiğini bildirdi.
• Ağrı bölgesi üst karın (%68), göğüs (%64), omuz (%54), sırt üst tarafı (%44) ve boyun (%40) olarak tespit edildi.
• Ağrı katılımcıların çoğunluğu (%89) tarafından sağ taraflı olarak tarif edildi.
• 19 katılımcı (%14) ağrıya ek olarak kateminal pnömotoraks (DE nedeniyle oluşan pnömotoraks/akciğerde çökme), nefes darlığı ve hemoptizi (kan tükürme) tarif etti.

Tanı:

• Birinci basamak sağlık kuruluşunda DE şüphesiyle ileri merkeze yönlendirilen 122 katılımcının yalnızca 14’ünde (%11) DE tanısı konuldu.
• 65 katılımcı (%53) birinci basamak sağlık kuruluşunda DE’den şüphelenilmediği cevabını verdi.
• 43 katılımcının (%36) 19’unda sindirim sistemi, 6’sında kas-iskelet sistemi, 11’inde solunum sistemi gibi başka hastalıklarından şüphelenilmişti.
• Yalnızca 9 katılımcının (%7) DE tanısı görüntüleme yöntemiyle (4’ü tomografi, 5’i MRI-manyetik rezonans görüntüleme) konurken, geri kalan %93’lük katılımcının tanısı cerrahi (pelvik laparoskopi, laparatomi veya torasik cerrahi) ile konuldu.
• Birinci basamak sağlık kuruluşuna başvurudan DE tanısı alınmasına kadar geçen süre katılımcıların %23’ünde 5 yıla kadara uzadığı; %31’i jinekoloji uzmanına başvurudan en az 1 yıl sonra, %30’u en az 2 laparoskopik girişim sonrası DE tanısı almıştı.

Ameliyat:

• 116 katılımcıya (%85) cerrahi tedavi uygulanmıştı (diyagnostik laparoskopi-tanı koydurucu kapalı ameliyat- hariç).
• Bu grubun çoğunluğuna yalnızca abdominal (batın) cerrahi uygulanmıştı.
• 23 adet katılımcıya tek başına ya da abdominal cerrahiyle birlikte torasik (göğüs) cerrahi uygulanmıştı.
• Abdominal cerrahilerin çoğunluğunun şekli laparoskopi (kapalı karın ameliyatı) olarak tespit edilmiştir (1 tanesi robotik cerrahi olmak üzere).
• 8 katılımcıya laparotomi (açık karın ameliyatı ameliyat) uygulandığı tespit edilmiştir.
• Torasik cerrahilerin çoğunluğunun şekli video yardımlı torakoskopik cerrahi (kapalı göğüs ameliyatı-VATS) olarak tespit edilmiştir.
• 5 katılımcıya torakotomi (açık göğüs ameliyatı) uygulandığı tespit edilmiştir.

Postoperatif sonuçlar:

• Cerrahinin semptomlar üzerindeki etkisine ilişkin bilgiler 113 katılımcıdan sağlandı.
• Katılımcıların %65’i (74 katılımcı) cerrahi sonrası semptomlarda gerileme tarif ederken 39 katılımcı (%35) herhangi bir iyileşme veya kötüleşme tarif etmemiştir.
• Cerrahi sonrası semptomlarda gerileme tarif eden katılımcılar arasında tanı alma yaşı veya semptomların başlangıç yaşı açısından anlamlı bir fark tespit edilememiştir.
• Cerrahi sonrası semptomlarda gerileme tarif edenlerle etmeyenler kıyaslandığında tanı almadaki gecikme açısından anlamlı bir fark yoktu.
• Cerrahi sonrası senptomlarda gerileme tarif eden 74 katılımcıdan 45 tanesi (%61) uzun süreli semptomatik rahatlama bildirdi (ortalama 1 yıl içerisinde başlayan semptomatik rahatlama), 29 katılımcı (%39) ise devam eden orta şiddette veya şiddetli ağrı bildirdi ve ilerleyen zamanda kalan semptomlar için ek cerrahi operasyonlar geçirdi.

Kısa özet

Bu küresel anket beş kıtada uygulandı ve DE tedavisi alan hastaların gerçek yaşam deneyiminin yakalanması amaçlandı. Bu hasta anketinin sonuçları, kadınların önemli bir kısmının daha önce birkaç yıl boyunca DE sebebiyle orta veya şiddetli ağrı yaşadığını doğruladı.

DE tanısı koymadaki gecikmelerin olası birkaç sebebi mevcuttur. Bu çalışmadan elde edilen veriler şunu göstermektedir ki bu duruma ilişkin sağlık uzmanları ve halk arasında genel bir farkındalık eksikliği vardır. Katılımcıların yarısından fazlası (%62) döngüsel semptomları (en çok günlük veya haftalık ağrı) tanımlamıştır. DE semptomlarının döngüsel doğası potansiyel olarak tanıyı geciktirir. Bu hastaların üçte ikisine pelvik endometriozis tanısının konduğu görülmektedir. Nitekim katılımcılardan ilk olarak birinci basamak sağlık kuruluşuna başvuranlardan yalnızca %11’inde DE şüpheli tanıydı. DE tipik olarak plevral (akciğer zarı) ve/veya peritoneal (karın zarı) iritasyon sebebiyle şiddetli göğüs ve/veya üst karın ağrısına neden olur. Bunlara ek olarak sinir (frenik sinir) iritasyonuna bağlı olarak omuz ağrısına sebep olabilir. Birinci basamak sağlık merkezinden jinekoloğa yönlendirilen hastaların tanı alması uzun sürebilmektedir ve bu durum hastaların günlük hayatını kötü etkileyebilmektedir.

İnce kesitli BT (bilgisayarlı tomografi) ve MRI görüntülerinde bile küçük boyutlu ve yüzeyel yerleşimli DE saptanamayabilir ve hastalara laparoskopi veya torakoskopi ile tanı koyulması gerekebilir. Bu çalışmadaki hastaların önemli bir bölümünde birden fazla sayıda laparoskopik girişim gerekmiş olması jinekologların DE farkındalığının artması, girişim sırasında diyaframın dikkatlice incelenmesi gerektiğini düşündürmektedir. DE’nin minimal invaziv cerrahiler (laparoskopi, video-yardımlı torakoskopi, robotik cerrahi gibi) ile çıkarılması mümkün olabilmektedir ve semptomlar gerileyebilmektedir.

Sonuç olarak hem hastaların hem de sağlık profesyonellerinin bu hastalıkla ilgili farkındalıklarının düşük olması nedeniyle DE tanısı gecikebilmektedir. İnvaziv olmayan işlemlerde duyarlılığın düşük olması, laparoskopi sırasında diyaframın tamamen görüntülenememesi gibi nedenlerle, işlem öncesi DE’de şüphelenilmesi ve girişim esnasında uygulanacak uygun cerrahi işlemlerle tanı ve tedavideki gecikmeler önlenebilir.

Kaynak: Diagnosis and treatment of diaphragmatic endometriosis: results of an international patient survey Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021 Mar 10;260:48-51. doi:10.1016/j.ejogrb.2021.03.003. PMID: 33740695

Çeviren: Dr. Merve Didem Eşkin