Rektosigmoid endometriozisi olup tedavi edilmeyen hastalarda fertilite sonuçları

Çalışmanın amacı

Cerrahi tedavi yapılmayan rektosigmoid endometriozisli hastalarda gebelik ve canlı doğum oranlarının ve ayrıca konsepsiyon yöntemi ile doğum şeklinin araştırılması

Çalışmanın önemi

Cerrahi tedavi yapılmayan rektosigmoid endometriozisli hastalarda fertilite sonuçlarının ve intestinal semptomların incelenmesi

Çalışmada ne yapıldı?

• Mayıs 2009 ile Ocak 2020 arasında gebelik arzusu olup rektosigmoid endometriozis tanısı transvajinal ultrason (TVUSG) ve manyetik rezonans (MR) ile konulan ve daha önce gebe kalmayı denememiş 215 kadının verileri retrospektif olarak toplandı.
• 18 yaşın altında olma, daha önce endometriozis cerrahisi geçirme, USG ile hidrosalpenks (genişlemiş tüpler) tanısının olması, bilateral tubal oklüzyon (tıkanıklık) kanıtının olması, daha önce gebe kalma, ciddi oligospermi (sperm sayısı< 5 milyon/ml) dahil edilmeme kriterleri olarak belirlendi.
• Tomografik incelemede tahmini bağırsak stenozu (darlık) >%70 olan hastalar, gebelikte ve in vitro fertilizasyon (IVF) için over stimülasyonu sırasında bağırsak oklüzyonunun teorik riskinden dolayı çalışmaya alınmadı.
• Hormonal tedavi kesildikten sonra gebe kalmayı denemeden önce en az 3-4 menstrüel siklus beklenmesi önerildi. Bu süre zarfında intestinal semptomlar sistemik olarak değerlendirildi.
• Derin endometriozisi olan ve gebe kalmak isteyen kadınlara, infertilite risk faktörlerinin araştırılması için prenatal konsültasyon yapıldı.
• Prenatal konsültasyonda dismenore (adet sancısı), disparoni (cinsel ilişkide ağrı), kronik pelvik ağrı ve diskezi (dışkılamada ağrı) varlığı ile şiddeti vizüel analog skalası kullanılarak değerlendirildi.
• İntestinal belirtiler arasında bulunan persistan konstipasyon, menstrüasyon sırasında konstipasyon (kabızlık), diyare (ishal), menstrüasyon sırasında diyare, intestinal kramp, şişkinlik, tam boşalmama hissi ve siklik rektal kanama değerlendirildi.
• Tubal açıklık durumu bilinmeyen veya en az 1 tüpü açık olan, ciddi oligospermi olmayan hastalara 12 menstrüel siklus boyunca doğal yoldan gebe kalması önerilirken düşük over rezervi (FSH>14 IU/l ve AMH konsantrasyonu≤0.5 g/ml) ve/veya hafif/orta oligospermi (sperm saysı 5-15 milyon/ml) olanlarda 6 menstrüel siklus süresince doğal yoldan gebe kalması önerildi. Sonrasında yardımla üreme teknikleri ile tedavi önerilip 6 aylık aralar ile takip yapıldı. Her takipte ağrı ve intestinal belirtilerin şiddeti değerlendirilip, rektosigmoid nodül özelliklerinin ultrasonografik olarak değerlendirilmesiyle hastalık progresyonunun izlemi sağlandı.

Çalışmanın sonuçları

• Nodüller kadınların 98’inde (%45.6) sigmoidde, 45’inde (%20.9) alt rektumda, 49’unda (%22.8) üst rektumda, 23’ünde (%10.7) rektosigmoid bileşkede bulundu.
• Medyan takip süresi 31 aydı.
• Gebeliği denemeden önce 169 kadın hormonal tedavi almaktaydı ve tedavi kesildikten sonra hiçbir kadında oklüzyona ait belirti saptanmadı.
• Toplam gebelik oranı %47.9 iken canlı doğum oranı %45.1 idi. Konsepsiyona (gebe kalma) kadar geçen ortalama süre 16.7 aydı (4-46 ay arasında). Doğal yollardan gebe kalan 65 hastadan (%30.2) 62’si (%28.8) canlı doğum yaptı. Doğal yollardan gebe kalırken geçen ortalama süre 10 aydı.
• 83 hastaya infertilite tedavisi uygulandı. Doğal yollardan gebe kalamayan kadınların %81.4’ünü (83/102) oluşturmaktaydı. 32 hastaya aşılama (IUI) uygulandı. Gebe kalan 9 hastadan 8’i canlı doğum yaptı. (8/32; %25)
• 68 hasta direk olarak (n=51) veya IUI başarısızlığından (n=17) sonra IVF ile tedavi edildi. 29 (%42.6) hasta gebe kaldı ve 27 canlı doğum (%39.7) gerçekleşti.
• Yardımla üreme teknikleri ile tedavi gören 35 hasta en az 1 canlı doğum (27 IVF ile, 8’i IUI ile) gerçekleştirdi ve yardımcı üreme teknikleri (ART) tedavisi kararından konsepsiyona kadar geçen medyan süre 17 aydı. Bu süre özellikle IVF veya IUI ile gebe kalanlarda doğal yollardan gebe kalanlara göre anlamlı olarak daha yüksekti.
• Preterm doğum veya sezaryen doğum açısından doğal yollardan gebe kalanlar ile ART ile gebe kalanlar arasında anlamlı bir fark saptanmadı.
• İlk IVF siklusunda bağırsakların tam boşalmama hissinin, 2. IVF siklusunda dismenore, kronik pelvik ağrı ve diskezinin ilk IVF siklusuna göre kötüleştiği gözlemlendi. IVF sikluslarının hiçbirinde oklüzyon izlenmedi.

Kısa özet

Bağırsak endometriozisi derin endometriozisin en ciddi yerleşim yerlerinden biri olup endometriozisli kadınların %3.8-37’sinde tanı almaktadır. İntestinal muskularis mukozayı infiltre eden büyük nodüller ağrıya ve çeşitli bağırsak semptomlarına ve hatta obstrüksiyona neden olmaktadır. Oklüzyon belirtileri olan ve hormon tedavilerine rağmen ciddi semptomları olanlara cerrahi tedavi uygulanmaktadır.

Daha önce yapılan çalışmalarda cerrahi tedavi yapılanlarda reprodüktif sonuçlar değerlendirilmiş olup bu çalışmada tedavi yapılmadan rektosigmoid endometriozisi olan hastaların gebelik ve canlı doğum oranlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Çalışmada 31 aylık medyan takip süresinde gebelik oranı yaklaşık %48’dir, kadınların %29’unda doğal konsepsiyon sonrası canlı doğum ve %16’sında ART sonrasında canlı doğum bildirilmiştir. İlk gebelik denemesinden doğal konsepsiyona kadar medyan süre 10 ay iken, ART yapılanlarda medyan süre 25 ay olarak tespit edilmiştir.

Bağırsak endometriozisi olup gebelik isteminden dolayı cerrahiyi erteleyen hastalar over stimülasyonu ve gebelik sırasında potansiyel komplikasyon riskine (örn bağırsak oklüzyonu) karşı bilgilendirilmelidir. Çalışmada tekrarlayan over stimülasyonları ile obstrüksiyona sebebiyet verecek stenozun oluşma ihtimali düşük olarak görünmektedir. Ancak tedavi edilmeyen bağırsak endometriozisi ve derin endometrioziste ağrının persistansı (devamlılığı) ve bağırsak şikayetleri mevcuttur.

Bağırsak endometriozisi olan seçilmiş hastalarda doğal yollardan veya IVF ile gebe kalmasına müsaade edilmesinin avantajları vardır. Özellikle düşük over rezervi olan kadınlarda konsepsiyon süresindeki gecikmeyi azaltmakta ve pelvisin bakteriyal kontaminasyonuna neden olan postoperatif komplikasyonların (örn anastomoz kaçağı veya pelvik abse) fertilite üzerindeki olumsuz etkisinin de önüne geçilmiş olmaktadır.

Sonuç olarak, rektosigmoid endometriozisi olan hastalar endometriozis yönetiminde deneyimli merkezlerde semptomlar, bağırsak stenozunun derecesi ve hidroüreteronefrozun olup olmadığının gösterilmesi açısından değerlendirilmelidir.

Kaynak: Fertility in patients with untreated rectosigmoid endometriosis.” Ferrero S, Scala C, Biscaldi E, Racca A, Maggiore ULR, Barra F. Reproductive BioMedicine Online42.4 (2021): 757-767.

Çeviren: Dr. Işık Sözen