Jinekolog Gözünden İdrar Yolu Endometriozis Yönetimi

Çalışmanın Amacı

Derin infiltratif endometriozisin (DİE) bir formu olan idrar yolu endometriozisinin (İYE) ameliyat sonrası sonuçlarının bildirilmesi amaçlanmıştır.

Çalışmanın Önemi

İnfiltrasyon (derinlere nüfuz etme) arttıkça ağrı oranının arttığı, mesane (idrar torbası) ve üreter (idrar yolu) endometriozis tedavisinin uzun dönem sonuçlarını göstermesidir.

Çalışmada ne yapıldı?

• Bu çalışma üniversite hastanesinin jinekoloji ve obstetri kliniğine 2005-2019 yılları arasında başvurmuş hastaların geriye dönük olarak (retrospektif) değerlendirilmesiyle gerçekleştirilmiştir.
• Çalışmada 2005-2019 yılları arasında endometriozis sebebiyle opere edilen ve patolojik olarak İYE tanısı alan 70 hasta detaylı olarak incelenmiştir.
• Çalışmaya dahil edilen 70 hastanın yaş ortalaması 32±7 yaş olarak hesaplanmıştır.
• Patolojik, klinik ve tıbbi kayıtlar gözden geçirilip cerrahi şekli, komplikasyon (istenmeyen yan etki) oranı, preoperatif (ameliyat öncesi) şikayetler ve hastanede yatış süresi incelenmiştir.
• Cerrahi kayıtlara göre; üreteroliz (üreteri çevresindeki yapışıklıklardan ayırmak için yapılan operasyon) geçirmiş, üretranın kısmi veya tam rezeksiyonu (kesilip çıkarılması) yapılmış, mesane nodülü rezeksiyonu veya parsiyel mesane rezeksiyonu geçirmiş, mesane ve üreter tutulumu olan hastalar detaylı analiz için seçilmiştir.
• Tüm hastalara laparoskopik (kapalı ameliyat) yöntemle cerrahi işleme başlanmıştır. Ancak teknik imkansızlıklar nedeniyle 3 hastada laparotomiye (açık ameliyat) geçilmiştir.
• Tıbbi kayıtlardan hastaların preoperatif klinik değerlendirmesinin multidisipliner (farklı uzmanlık alanlarını kapsayan) bir ekip tarafından yapılıp yapılmadığı ve bir komite oluşturularak ameliyat ekibinin karar verilip verilmediğinin yanı sıra kullanılan cerrahi yaklaşım ve kullanılan görüntüleme yönteminin gerekliliği de belirlenmiştir.
• Tüm hastalara preoperatif üriner ultrasonografi (USG), transvajinal (vajina yoluyla) USG yapılıp böbrek fonksiyon testleri bakılmıştır.
• Tıbbi kayıtlardan üreter tutulumunun intrinsik (içsel) ve ekstrinsik (dışsal) ayrımını elde etmek mümkün olmasa da, bunun hastanın son patolojik incelemesinde değerlendirildiği görülmüştür.
• Mesane tutulumu olan endometrioziste, nodülün büyüklüğüne ve infiltrasyona (sızma) bağlı olarak mesanenin tamamen açıldığı veya kısmen rezeke edildiği veya nodülün eksize edildiği (çıkarılma) belirlenmiştir.
• Ayrıca mesane nodüllerinin ve ekstrinsik üreteral nodüllerin eksizyonu esas olarak jinekologlar tarafından yapılmakla birlikte, daha ciddi komplikasyonları olan vakalarda uzman ürologlar cerrahiye dahil edilmiştir.

Çalışmanın sonuçları

• Hastaların %76’sında tek başına üreter tutulumu, %51’inde mesane tutulumu, %27’sinde ise hem mesane hem de üreter tutulumu gözlenmiştir.
• Tıbbi kayıtlar, 29 (%41) hastanın ameliyattan önceki 6 ay içinde tıbbi tedavi (günde 2 mg dienogest) aldığını ortaya koymuştur.
• Ayrıca çalışma grubundaki 16 (%23) hastanın daha önce pelvik cerrahi geçirdiği belirlenmiştir.
• Çalışma grubundaki toplam beş hastanın postoperatif (ameliyat sonrası) en fazla 6 ay içinde kliniğimizde tekrar ameliyat edildiği görülmüştür.
• Sadece üreterde/sadece mesanede/hem üreter hem mesanede nodülü olan üç hasta grubu arasında preoperatif semptomları, ürogram (ürografi- kontrast madde verildikten sonra üriner sistemin radyografik olarak görüntülenmesi-aracılığı ile elde edilen film) sonuçları, preoperatif endometriozis için uygulanan medikal tedavi ve geçirilmiş pelvik cerrahi açısından anlamlı fark gözlenmemiştir.
• İntraoperatif (ameliyat süresince) ve postoperatif komplikasyonlar incelendiğinde üreter tutulumu olan grupta üreteroliz anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Üreteroliz, hem üreter hem de mesane nodülü grubunda mesane nodülü grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek olarak gözlenmiştir.
• Kanser antijeni-125 (Ca-125) seviyesi için üst sınır 35 IU / mL olarak kabul edilmiştir. Gruplar Ca-125 düzeyleri açısından incelendiğinde üreter tutulumu olan grupta 113 ± 165 IU / mL, mesane tutulumu olan grupta 117 ± 232 IU / mL ve hem üreter hem de mesane tutulumu olan grupta 94 ± 56 IU / mL olarak belirlenmiştir; ancak gruplar arasında anlamlı bir fark gözlenmemiştir.
• Hastalarımızın tıbbi kayıtları, kliniğimizin tüp bebek ünitesine 6 ay içerisinde başvuran 9 hastanın 7’sinin gebe kaldığını ortaya koymuştur.
• Hastaların %56’sı disparoni (ağrılı cinsel ilişki), %56’sı dismenore (ağrılı menstruasyon), %16’sı döngüsel tekrarlayan dizüri (ağrılı idrar yapma) ve %30’u pelvik ağrı ile tanımlamıştır. Postoperatif 6. ayda hastaların %75’inde en az yarı yarıya semptomlarda azalma kaydedildiği saptanmıştır. Ayrıca ağrı şiddeti puanlamasında cerrahi sonrası preoperatif döneme göre belirgin azalma olduğu gözlenmiştir.

Kısa özet

Genel popülasyonda (nüfus) yaklaşık %5-10 oranında görüldüğü bilinen endometriozis, yüzeyel/derin infiltratif/overyan (yumurtalık) endometrioma (çikolata kisti) olmak üzere üç grupta incelenmektedir. İnce bağırsaklar, üriner sistem, uterosakral bağ ve vajina etkilenebilmektedir. İYE olgularının büyük çoğunluğunda ise mesane ve üreter yerleşimi sık görülmektedir. Literatürdeki diğer çalışmalara göre DİE cerrahisinde komplikasyon oranı yüksek olabildiği için alanında uzman ekip tarafından cerrahinin uygulanması ve multidisipliner yaklaşım önerilmektedir. Bu çalışmada ise ameliyat sonrası dönemde DİE’deki önemli belirtilerden olan ağrı şiddetinde belirgin bir azalma olduğu gösterilmiştir. Cerrahi öncesi medikal (ilaç) tedavi almış ancak şikayetleri gerilememiş olgularda uygulanan cerrahi sırasında endometriotik nodülün tamamen çıkarılması ile şikayetlerde belirgin bir azalma olduğu saptanmıştır. Mesane tutulumu gösteren endometriozis olguları tüm endometriozisin %12’lik dilimini oluşturmaktadır. Mesane tutulumu gösteren DİE olgularının yaklaşık %50’sinde daha önceden ameliyat geçirmiş (sezaryan vb) olmak risk faktörü olarak öne çıkmıştır. Üreter tutulumu gösteren İYE olguları sıklıkla belirti göstermeyebilir; ancak yan ağrısı ve tekrarlayan sistit (mesane iltihabı) bulguları yanı sıra böbrek fonksiyonlarını azaltacak kadar ileri düzeyde hasara da neden olabilmektedir. Bu çalışmada üreter tutulumu gösteren DİE olguları yüksek oranda saptandığı için cerrahi öncesi mesane gibi üreterlerin de incelenmesinin önemi vurgulanmıştır. Endometriotik lezyonun 3cm’den küçük olduğu mesane tutulumlu İYE olgularında, tanıda kullanılan USG ve MRI (manyetik rezonans görüntüleme) yöntemlerinin yardımı kısıtlı olabilmektedir. Bu yüzden İYE’den şüphelenilen olgularda sistoskopi (idrar yollarının kamera ile görüntülenmesi) tanıda ilave yarar sağlayabilmektedir. Endometriozis medikal tedavisiyle şikayetlerin tam olarak geçmemesi veya yüksek tekrarlama oranı sebebiyle ilaç tedavisinin etkisi sınırlı olabilmektedir. Bu yüzden cerrahi tedavi daha etkili kabul edilmektedir. Ancak cerrahiyle endometriotik nodülün çıkarılması sonrası ağrının azaltılması için veya tekrarlama oranını azaltmak amacıyla hormonal ilaç tedavileri kullanılabilmektedir. Endometriozis tedavisinde geniş çaplı veya kısıtlı cerrahi yaklaşımın kararında preoperatif hasta bazlı değerlendirme (yaş, çocuk doğurma isteği gibi), şikayetlerin şiddeti ve cerrahın tecrübesi etkili olmaktadır. Tecrübeli cerrahi ekip ile laparoskopik cerrahi uzun dönemde yüz güldürücü sonuçlar verebilmektedir.

Kaynak: Management of Urinary Tract Endometriosis Patients by Gynecologists. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2021 Jan 4. doi: 10.4274/jtgga.galenos.2020.2020.0054. PMID: 33389930

Çeviren: Dr. Merve Didem Eşkin Tanrıverdi