Karın duvarı endometriozisi: Tanı, perioperatif değerlendirme ve yönetim hakkında güncel bilgiler

Derlemenin amacı

Bu derlemenin amacı karın duvarı endometriozisinde (KDE) tanı, perioperatif değerlendirmeler ve tedavi hakkında güncel bilgileri aktarmaktır.

Derlemenin önemi

Karın duvarı endometriozisi az görülen bir durumdur. Klinik prezentasyonu değişmektedir. Genellikle fıtıklar veya diğer karın duvarı tümörleri ile karıştırılır ve hastalar KDE ile sınırlı tecrübesi olan uzmanlık alanlarına yönlendirilir. KDE tanısına ve tedaviye rehberlik eden veriler azdır, bu nedenle tanı ve tedavi gecikmektedir. Cerrahi laparotomi yoluyla rezeksiyon KDE için birinci basamak tedavi olsa da seçilmiş hastalarda minimal invaziv (girişimsel) cerrahi ve cerrahi olmayan tekniklerle de etkili sonuçlar alınmaktadır.

Derlemenin anahtar noktaları ve önerileri

• En yaygın teori pelvik cerrahi sırasında endometrial dokuların direkt implantantasyonudur. Diğer teoriler, lenfatik veya hematojen diseminasyondur.
• Karın duvarı endometriozis vakalarının %80’ini cerrahi skar endometriozisinin (laparotomi, laparoskopi port alanları, fıtık onarım alanları skar dokuları) oluşturduğu bilinmektedir. Sezaryen sonrası KDE prevalansı en yüksektir (%0.23–1.3), bunu laparoskopik (kapalı ameliyat) yada abdominal jinekolojik cerrahiler takip etmektedir. Pfannenstiel insizyonu (yatay cerrahi kesi), vertikal (dik) insizyona göre skar endometriozisi açısından daha yüksek risk taşımaktadır.
• Vakaların çoğu anterior (ön) karın duvarı, umblikus (göbek) ve kasıklar çevresindeki abdominal skar hattındadır. Anterior duvarda rektus kaslarının üstünde, içinde veye rektus fasyanın derininde olabilir.
• Semptomlar (belirtiler) değişken olmakla birlikte, siklik (belli aralıklarla düzenli sıklıkta) abdominal/parietal ağrı (%70) ve/veya cerrahi skara yakın hassas abdominal kitle (%25-99) varlığı şüphe uyandırmalıdır. Siklik umblikal kanama (%48), siklik abdominal kanama (%11.4) veya non-siklik abdominal/parietal ağrı (%13-32) da izlenebilmektedir. KDE üzerindeki cilt dokusunda renk değişikliği izlenebilir. Klinik olarak ortalama prezentasyon yaşı 31-39 yaştır.
• KDE için ultrason non-invaziv (girişimsel olmayan), düşük maliyetli ve sensitivitesi (duyarlılığı) yüksek, çok tercih edilen bir görüntüleme yöntemidir. Palpabl (ele gelen) abdominal kitlesi yada KDE açısından klinik şüphesi olan hastalarda Doppler ve transabdominal ultrason ile doğru tanı oranları yaklaşık %97 civarındadır. Valsalva (ıkınma) ile abdominal herniyi (fıtık) dışlamada ve bacak hareketleri ile rektus kasları arasındaki endometriozisi ayırt etmede ultrason real-time görüntüleme ile dinamik hareketlerin yardımı ile ayırıcı tanıya da gidilebildiği için önemlidir. KDE sonografik görüntüsü yerine ve menstrüel siklusun fazına göre değişmekle birlikte genel olarak hiperekoik halka ve vasküler yapılar ile çevrili hipoekoik solid nodüller veya hipoekoik kistik yapılar şeklindedir. KDE’de cerrahi öncesinde yüzeysel, daha küçük nodüllerin çevre dokular ile ilişkisini ve fasyaya infiltrasyon derecesini araştırmada 3D ultrason çok fayda sağlamaktadır. Ultrason benign-malign (iyi huylu-kötü huylu) ayrımında yetersizdir ayrıca operatör bağımlıdır, bu nedenle derinlik ve/veya lezyon boyutu konusunda yetersiz olduğu durumlarda manyetik rezonanas görüntüleme (MRG) kullanılmalıdır. Ultrason yada MRG eşliğinde ince iğne aspirasyonu ya da biyopsisi KDE tanısı koyarken yada cerrahi öncesi malignensiyi ayırt etmede faydalı tekniklerdir.
• KDE tedavisinde medikal terapinin çok efektif (etkili) olmadığı düşünülmektedir. Mevcut tedaviler semptomlarda geçici rahatlama sağlar. Son zamanda revaçta olan ultrason eşliğindeki ablasyon işlemleri ve perkütanöz kriyoablasyon ile komşu dokulara zarar vermeden asıl lezyonları hedef alarak ısı eşliğinde koagülatif nekroz ile KDE dokuları parçalanmaktır. Laparatomi yoluyla 1 cm’lik geniş lokal eksizyon, hem jinekolojik hem de genel cerrahi literatüründe KDE için en uygun tedavi olarak kabul edilmektedir ve kür oranları >%95’tir. Rektus kasındaki KDE’lerin eksizyonları sonrası defektler meshler (yamalar) kullanılabilmektedir, bu cerrahiler multidisipliner yaklaşım gerektirmektedir.
• Abdominal skarlarda endometriozis ilişkili malign transformasyon (EAMTAS) skar endometriozisli vakaların %0.3-1’i kadarında raporlanmıştır. Güncel olarak 46 adet EAMTAS vakasında clear cell karsinom (%66), seröz (%6.6), müsinöz (%2.2), mikst (%10.9) ve aksi tespit edilmediği takdirde adenokarsinom (%6.6) saptanmıştır ve prognozları primer jinekolojik malignensilerden çok daha kötüdür.

Derlemenin özeti

KDE, sıklıkla yanlış tanıya ve tedavide gecikmeye yol açan değişken prezentasyonlu nadir bir durumdur. Laparatomi yoluyla cerrahi rezeksiyon birinci basamak tedavi olarak kabul edilmiştir, ancak seçilmiş hastalarda minimal invaziv cerrahi ve cerrahi olmayan teknikler umut verici alternatifler olarak ortaya çıkmaktadır. Bu minimal invaziv tekniklerin etkinliğini daha fazla betimlemek için uzun süreli takipli prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynak: Abdominal wall endometriosis: an update in diagnosis, perioperative considerations and management. Sarah E. Allen, Noah B. Rindos, Suketu Mansuria. Curr Opin Obstet Gynecol. 2021 Aug 1;33(4):288-295. doi: 10.1097/GCO.0000000000000714.

Çeviren: Op. Dr. Karolin OHANOĞLU